一、海南省三亞市北京同仁堂?？谒幍暧邢挢?zé)任公司三亞分公司、三亞新風(fēng)街店協(xié)助中介公司、參保人員有組織套取職工參保人員個人賬戶資金案例

2025年4月，海南省三亞市醫(yī)保局根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查線索,對北京同仁堂海口藥店有限責(zé)任公司三亞分公司、三亞新風(fēng)街店兩家藥店開展行政執(zhí)法檢查，發(fā)現(xiàn)定點零售藥店及其工作人員協(xié)助中介公司、參保人員有組織套刷異地職工醫(yī)保個人賬戶，購買安宮牛黃丸并轉(zhuǎn)賣套現(xiàn)非法獲利，涉及資金330萬余元。三亞市醫(yī)保局已將問題線索移送公安機(jī)關(guān)偵辦。

三亞市醫(yī)保服務(wù)中心依據(jù)《海南省定點零售藥店醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》相關(guān)約定，解除與北京同仁堂海口藥店有限責(zé)任公司三亞分公司、三亞新風(fēng)街店兩家定點零售藥店簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。依據(jù)《海南省定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程》，對兩家零售藥店主要負(fù)責(zé)人王某駿、張某霞及執(zhí)業(yè)藥師王某駿、古某燕分別一次性記12分，終止其醫(yī)保支付資格，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。醫(yī)保部門已實行全國聯(lián)網(wǎng)聯(lián)動，被終止醫(yī)保支付資格的零售藥店主要負(fù)責(zé)人王某駿、張某霞及執(zhí)業(yè)藥師王某駿、古某燕3年內(nèi)在全國所有定點零售藥店不得再次登記備案為主要負(fù)責(zé)人、執(zhí)業(yè)藥師。

二、江西省贛州市贛州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)康佰家?？荡笏幏咳f達(dá)廣場店、贛州呈祥大藥房有限公司偽造處方、串換藥品騙取醫(yī)?；鸢咐?/span>

2025年5月，江西省贛州市醫(yī)保局直屬分局根據(jù)投訴舉報線索，對贛州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)康佰家?？荡笏幏咳f達(dá)廣場店、贛州呈祥大藥房有限公司開展現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)，上述兩家定點零售藥店存在偽造處方、將保健品串換成醫(yī)保藥品報銷等欺詐騙保違法行為，以及將醫(yī)保目錄外藥品串換成醫(yī)保藥品納入醫(yī)療保障基金結(jié)算等違法行為，共計造成醫(yī)?；饟p失共計27711.63元。郭某英作為兩家定點零售藥店的主要負(fù)責(zé)人，對以上違法行為負(fù)主要責(zé)任。

贛州市醫(yī)保局直屬分局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，責(zé)令贛州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)康佰家?？荡笏幏咳f達(dá)廣場店退回醫(yī)?；?/span>11594.23元，對其欺詐騙保違法行為處騙取金額2倍的行政罰款9299元，對其將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算違法行為處造成醫(yī)?；饟p失1.1倍的行政罰款2454.05元，共計罰款11753.05元；責(zé)令贛州呈祥大藥房有限公司退回醫(yī)?；?/span>16117.4元，對其欺詐騙保違法行為處騙取金額2倍的行政罰款9888.56元，對其將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算違法行為處造成醫(yī)保基金損失1.1倍的行政罰款9854.15元，共計罰款19742.71元。依據(jù)《江西省贛州市定點零售藥店醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除與上述兩家定點零售藥店的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。依據(jù)《江西省定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細(xì)則(試行)》，對藥店主要負(fù)責(zé)人郭某英兩次分別記11分，年度累計記22分，終止其醫(yī)保支付資格，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案。醫(yī)保部門已實行全國聯(lián)網(wǎng)聯(lián)動，被終止醫(yī)保支付資格的定點零售藥店主要負(fù)責(zé)人郭某英1年內(nèi)在全國所有定點零售藥店不得再次登記備案為主要負(fù)責(zé)人。

三、湖南省婁底市老百姓大藥房串換醫(yī)保藥品、違規(guī)刷卡套取醫(yī)保基金案例

2025年6月，微信視頻號曝光湖南省婁底市老百姓大藥房部分門店將保健品串換成醫(yī)保藥品報銷。經(jīng)查，2025年5月20日至5月29日，涉事網(wǎng)友先后到11家老百姓大藥房門店購買保健品，其中6家老百姓大藥房門店在網(wǎng)友出示親屬醫(yī)保碼（醫(yī)保電子憑證）、社會保障卡時未核實其身份，將保健品串換成醫(yī)保藥品進(jìn)行結(jié)算，騙取醫(yī)?；鹬С?/span>。此前醫(yī)保部門已全面部署開展相關(guān)自查自糾工作，涉事定點零售藥店仍頂風(fēng)作案。

2025年6月25日，婁底市醫(yī)保局責(zé)令婁底市老百姓大藥房6家門店退回騙取的醫(yī)?；穑?/span>并處行政罰款，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除與該6家機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。依據(jù)《湖南省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細(xì)則（試行）》的規(guī)定，對6家定點零售藥店主要負(fù)責(zé)人每人記9分，暫停醫(yī)保支付資格2個月。

四、浙江省紹興市嵊州市永樂堂大藥房有限公司串換藥品欺詐騙保案例

2025年3月，紹興市醫(yī)保局對嵊州市永樂堂大藥房有限公司開展專項檢查發(fā)現(xiàn)，該機(jī)構(gòu)藥師郭某紅將保健品串換成醫(yī)保藥品結(jié)算64次，騙取醫(yī)?；鹬С?498.44元；藥師俞某英將保健品串換成醫(yī)保藥品結(jié)算10次，騙取醫(yī)?；鹬С?06.02元；藥師屠某英串換藥品3次，騙取醫(yī)?；鹬С?0.53元；營業(yè)員茹某莉串換藥品6次，騙取醫(yī)?；鹬С?29.81元。

紹興市醫(yī)保局將檢查情況移交嵊州市醫(yī)保局處理。嵊州市醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條，責(zé)令嵊州市永樂堂大藥房有限公司退回騙取的醫(yī)?；?/span>3214.8元，處騙取金額2倍罰款6429.6元，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除與該機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。在執(zhí)法過程中，該定點零售藥店個別人員故意隱瞞關(guān)鍵證據(jù)、拒不承認(rèn)相關(guān)事實，對抗案件調(diào)查，性質(zhì)惡劣。依據(jù)《浙江省定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細(xì)則（試行）》的規(guī)定，對該定點零售藥店的主要負(fù)責(zé)人吳某蘭及藥師郭某紅、俞某英、屠某英各記10分，暫停醫(yī)保支付資格4個月。