隨著醫(yī)保局的成立，對(duì)于騙取醫(yī)保基金及違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為頻頻重拳出擊，其中不乏一些涉案金額超千萬的案例。綜合近年來國家及地方醫(yī)保等行政部門的通報(bào)，《看醫(yī)界》盤點(diǎn)了一批涉案金額巨大的醫(yī)保詐騙及違規(guī)結(jié)算案例。
武漢某大三甲醫(yī)院騙保及違規(guī)使用醫(yī)?；?/strong>
通報(bào)時(shí)間：2022年4月
違規(guī)事實(shí)：飛行檢查發(fā)現(xiàn)，2017年1月—2020年9月期間，該醫(yī)院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問題，騙取醫(yī)?；鹬Ц都s2334萬元。飛行檢查還發(fā)現(xiàn)醫(yī)院2021年其他醫(yī)療行為涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；?107.41萬元，目前仍在進(jìn)一步核實(shí)處理中。
處理結(jié)果：1、責(zé)令整改；2、對(duì)該院自查并主動(dòng)退回騙取醫(yī)?；鸾痤~19157462.10元處2倍罰款38314924.20元；對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的騙取金額4186147.54元處5倍罰款20930737.70元，合計(jì)59245661.90元；3、責(zé)令該院暫停骨科8個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；4、依法依規(guī)向公安、市場(chǎng)監(jiān)管、藥監(jiān)、衛(wèi)生健康、紀(jì)檢監(jiān)察等有關(guān)部門移送該案問題線索。目前，醫(yī)保基金損失已全部退回，罰款已全部執(zhí)行完畢。
北京某民營(yíng)?？漆t(yī)院騙保
通報(bào)時(shí)間：2022年1月
違規(guī)事實(shí)：北京前海某醫(yī)院因欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出。
處理結(jié)果：罰款約1.4億元。
海南省某大型三甲醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保資金
通報(bào)時(shí)間：2021年4月
違規(guī)事實(shí)：該院存在虛計(jì)多計(jì)醫(yī)用耗材費(fèi)用，過度檢查、重復(fù)收取醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用、串換醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)、超醫(yī)保支付范圍用藥等嚴(yán)重違規(guī)使用醫(yī)保資金行為，違規(guī)使用的醫(yī)保資金約5400萬元。
處理結(jié)果：1.追回該院違規(guī)使用的醫(yī)保資金；2.對(duì)該院院長(zhǎng)、分管醫(yī)保工作副院長(zhǎng)及科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談，責(zé)成該院對(duì)違規(guī)問題進(jìn)行全面整改；3.將該院違規(guī)問題情況通報(bào)給省醫(yī)保服務(wù)中心處理。截至通報(bào)，該院違規(guī)使用的醫(yī)保資金約5400萬元已全部追回。
海南省某中醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；?/strong>
通報(bào)時(shí)間：2021年5月
違規(guī)事實(shí)：海南省某中醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、串換收費(fèi)、多記費(fèi)用、套高收費(fèi)、超范圍用藥等違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金行為，涉及醫(yī)?；?569萬元。
處理結(jié)果：1.依據(jù)協(xié)議規(guī)定，追回該醫(yī)院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)?；?2.要求該院限期整改。截至通報(bào)，該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)?；鹨炎坊?000萬元，剩余部分正進(jìn)一步追繳中。
遵義市某大型三甲醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；?/strong>
通報(bào)時(shí)間：2021年5月
違規(guī)事實(shí)：遵義市某三甲醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、多記費(fèi)用、套餐式檢查、重復(fù)用藥等違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金行為，涉及醫(yī)保基金約1558萬元。
處理結(jié)果：1.依據(jù)協(xié)議規(guī)定，追回醫(yī)院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金;2.要求該院限期整改。截至通報(bào)，該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)?；?558萬元已全部追回。
內(nèi)蒙古錫林郭勒盟紅十字某蒙醫(yī)醫(yī)院騙保
通報(bào)時(shí)間：2020年10月
違法事實(shí)：法院查明，從2016年7月到2018年10月，錫林郭勒盟紅十字某蒙醫(yī)醫(yī)院院長(zhǎng)宋某等人共制作虛假病歷1663份，其中已報(bào)出醫(yī)療保險(xiǎn)金1800余萬元，還有249萬余元未報(bào)出。另外，宋某夫妻二人為非法騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，向國家工作人行賄，包括向錫林郭勒盟和各旗縣社保局、錫林郭勒盟紅十字協(xié)會(huì)的12名工作人員行賄共計(jì)47.28萬元。
處理結(jié)果：2020年10月10日，該特大醫(yī)保詐騙案一審公開宣判，院長(zhǎng)宋某和妻子羅某在2年內(nèi)騙保金1800余萬元，分別被判無期、17年刑期。
重慶南岸區(qū)某醫(yī)院騙保
通報(bào)時(shí)間：2020年11月
違法事實(shí)：2013年至2017年，重慶南岸區(qū)某醫(yī)院通過違規(guī)招攬病人、提供虛假診療記錄、大肆篡改信息數(shù)據(jù)等手段累計(jì)騙取醫(yī)保基金1429萬元。
處理結(jié)果：醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中心主任張某、程某、殷某，伙同該醫(yī)院其他人員，以非法占有為目的，騙取醫(yī)保資金。被告人張某犯詐騙罪，判處有期徒刑二年六個(gè)月，并處罰金五萬元；被告人程某犯詐騙罪，判處有期徒刑四年六個(gè)月，并處罰金十萬元；被告人殷某犯詐騙罪，判處有期徒刑十年，并處罰金三十萬元；并追繳被騙的醫(yī)保資金。
通報(bào)時(shí)間：2019年11月
違規(guī)事實(shí)：2019年6月，國家醫(yī)保局在飛行檢查中發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院存在虛記多記手術(shù)縫線等耗材費(fèi)用、過度醫(yī)療等嚴(yán)重違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。
處理結(jié)果：追回全部違規(guī)醫(yī)?；鸩⑻幜P金共計(jì)3359.26萬元，并對(duì)4名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及違規(guī)科室的15名中層干部給予了相應(yīng)處理。
長(zhǎng)沙某民營(yíng)綜合醫(yī)院騙保
通報(bào)時(shí)間：2019年4月
違規(guī)事實(shí)：自2012年11月至2016年6月期間，長(zhǎng)沙某大型民營(yíng)綜合醫(yī)院通過小病大治、虛假治療的方式，涉嫌騙取醫(yī)?；?400余萬元。
處理結(jié)果：警方依法對(duì)犯罪嫌疑人張某站等33人采取刑事強(qiáng)制措施。涉嫌犯罪的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及綜合科室負(fù)責(zé)人張某站等15人已由望城區(qū)檢察院移送長(zhǎng)沙市檢察院審查起訴，其余業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人、普通工作人員18人由望城區(qū)檢察院審查起訴。
長(zhǎng)沙某民營(yíng)醫(yī)院騙保
通報(bào)時(shí)間：2019年4月
違規(guī)事實(shí)：2013年至2015年，犯罪嫌疑人林某耀擔(dān)任該醫(yī)院院長(zhǎng)期間，為獲取非法利益，要求臨床醫(yī)生結(jié)合病人及其病情制作“陰陽處方”。2017年10月18日，長(zhǎng)沙警方先后在湖南長(zhǎng)沙、福建莆田等地抓獲林某耀等涉案人員24人。經(jīng)審計(jì)，2013年至2015年，該醫(yī)院騙取醫(yī)?；?529.25萬元。
處理結(jié)果：長(zhǎng)沙雨花分局抽調(diào)50余名警力對(duì)醫(yī)院進(jìn)行收網(wǎng)，先后在湖南長(zhǎng)沙、福建莆田等地抓獲林某耀等涉案人員24人，刑事拘留21人，逮捕13人，取保候?qū)?1人，移送起訴23人。
